Статьи :: Как лечить кариес

Применение минимально инвазивного подхода в лечении глубоких поражений кариесом поможет избежать осложнений с поражением пульпы.

Хотя стандарт медицинской помощи, которому обучают в некоторых стоматологических школах и который подчеркивают многие региональные стоматологические комиссии, поддерживает удаление всей структуры кариозного зуба, выборочное удаление кариеса уменьшит проблемы с воздействием на пульпу. Кроме того, многолетние данные показали, что лечение поверх кариозного дентина может остановить клиническое прогрессирование поражений. В этой статье будут представлены научно обоснованные рекомендации и рассмотрены основные клинические соображения при лечении глубоких поражений кариесом.

Кариес определяется как заболевание, которое вызывает сдвиг в зубной биопленке к кислотообразующим микроорганизмам, что, в конечном итоге, приводит к потере минералов из твердых тканей зуба. По мере того, как поражение кариесом переходит в дентин, ткань дентина сначала подвергается воздействию побочных кислотных продуктов от микроорганизмов и, в конечном итоге, самими кислотообразующими микроорганизмами. Таким образом, поперечное сечение кариозного дентина имеет отчетливые гистологические и структурные зоны, которые показывают, как далеко продвигается процесс кариеса внутри дентина.

Клинически, переходы между этими гистологическими зонами могут быть труднообнаружимы, они могут быть описаны как «внешний кариозный дентин» (также называемый «инфицированный дентин»), и «внутренний кариозный дентин» (также называемый «пораженный дентин»). Два слоя были дифференцированы окрашивающим красителем, и было установлено, что инфицированный дентин имел необратимое разрушение коллагена и не мог подвергаться реминерализации. Концентрация инфицированного дентина в 1300 раз выше, чем у неокрашенного пораженного дентина.

* * *

Многие стоматологи общего профиля считают твердость дентина наиболее важным критерием для обнаружения кариеса. Зараженный дентин мягкий из-за недостатка минеральных веществ или коллагеновой сети. Его консистенцию можно сравнить с творогом. Пораженный дентин прочнее зараженного дентина из-за наличия коллагеновой сети и некоторого содержания минералов. Его консистенция может быть названа кожаной. Здоровый дентин часто описывается как твердый дентин или здоровый дентин.

Поскольку термины, используемые для описания твердости дентина, могут быть субъективными, манипуляции с зубными инструментами могут помочь дифференцировать мягкий (зараженный), твердый (пораженный) и твердый (здоровый) дентин. Мягкий дентин может быть деформирован путем вдавливания в него инструмента, и его можно легко удалить, осторожно очистив его поверхность с минимальным усилием. Твердый, подобный коже дентин не деформируется, когда в него помещают инструмент, но его можно соскрести при среднем давлении. Твердый дентин требует сильного усилия, чтобы зацепить дентин, и его нельзя удалить без острого режущего края или бора. При скоблении по твердому дентину слышен «царапающий» звук.

Помимо использования тактильных ощущений, некоторые врачи полагаются на альтернативные методы для выявления и удаления мягкого дентина. Недавний опрос показал, что большинство обычных стоматологов используют металлический бор (69%) или ручной инструмент (66%) для удаления глубокого кариеса, но некоторые используют керамические (4%) и полимерные (1%) боры. Полимерные (или пластиковые) боры имеют твердость, которая ниже, чем у здорового дентина, но выше, чем у кариозного дентина. Хотя сниженная твердость бора менее агрессивна и конструкция лезвия помогают предотвратить удаление здорового дентина, сообщается, что полимерные боры оставляют остаточный инфицированный дентин. Было показано, что керамические боры, изготовленные из диоксида циркония, удаляют кариес так же эффективно, как и металлические боры. Однако, подобно металлическим борам, они тверже, чем здоровый дентин, и их способность дифференцированно воздействовать на зараженный и пораженный дентин не доказана.

Еще одним методом выявления кариозного дентина является использование красителей для обнаружения кариеса. Эти красители обычно состоят из пропиленгликолевого растворителя и красного или зеленого красителя. Было показано, что красители окрашивают деминерализованную органическую матрицу, а не действительные бактерии. Было также показано, что циркумпульпальный дентин и соединение дентина с эмалью окрашивают этими красителями (вследствие пониженного уровня минерализации). Следовательно, использование красителей, обнаруживающих кариес, не всегда будет действительно дифференцировать пораженный и зараженный дентин и может способствовать ненужному удалению здорового или пораженного дентина или даже обнажению пульпы. Некоторые данные свидетельствуют о том, что слегка окрашенный дентин (называемый «розовой дымкой» с использованием красного красителя) представляет собой пораженный дентин.

* * *

Решение о том, сколько инфицированного дентина следует удалить, представляет собой баланс между удалением достаточного количества кариозного дентина, чтобы получить благоприятную связь, и эффективным уплотнением для восстановления при сохранении достаточного количества дентина над пульпой для обеспечения здоровья пульпы. Догма о полном удалении кариеса до тех пор, пока не будет достигнут твердый дентин - даже за счет воздействия на пульпу, - оспаривается с помощью более консервативных, селективных способов удаления кариеса. Избирательное удаление кариеса имеет на 77% меньшую частоту выявления пульпы, чем полное удаление кариеса; тем не менее, нет достаточных доказательств, чтобы определить, наблюдается ли уменьшение признаков и симптомов заболевания пульпы при таком подходе. Аргумент за оставление кариозного дентина над пульпой состоит в том, чтобы избежать введения кариозного дентина в пульпу во время процедуры и сохранить толщину дентина не менее 0,25 мм, чтобы предотвратить повреждение нижележащих одонтобластов. 10-летнее исследование показало, что реставрационный состав, помещенный поверх кариозного дентина, может остановить прогрессирование кариеса.

Перед началом процедуры, при которой должно быть удалено глубокое поражение, должен быть поставлен диагноз пульпы. Восстановительное лечение может быть начато с нормальной пульпы (немедленное рассеивание ощущения холода, когда стимулирование снято) или обратимым пульпитом (острая, быстрая боль, которая заканчивается, когда стимулирование холодом снимается). Зубы с необратимым пульпитом (длительная боль до жара или холода свыше пяти секунд или спонтанная боль) или некроз пульпы (отсутствие реакции на тестирование жизнеспособности) требуют эндодонтического лечения.

* * *

Глубокий кариес может быть выборочно удален в один или два этапа. В одношаговом процессе поражение на пульпальном дне удаляется до тех пор, пока не встретится плотный, кожистый дентин. Этот устойчивый пораженный дентин может быть реминерализован и служит для защиты здоровья пульпы. Исключением из этого является то, что поражение распространяется рентгенологически за внутреннюю треть дентина. При очень глубоком кариесе мягкий инфицированный дентин может быть оставлен на дне пульпы, так как постоянное восстановление изолирует оставшиеся бактерии от любого источника питания, уничтожая бактерии.

В двухэтапном процессе поражение удаляется до достижения мягкого дентина, после чего производится временное восстановление. Через шесть недель или год после временной реставрации проводится повторная оценка риска кариеса у пациента, повторное лечение для получения твердого дентина и постоянное восстановление зуба. Некоторые данные свидетельствуют о том, что метод одноэтапного удаления кариеса может быть более эффективным, чем двухэтапная методика. Одноступенчатый метод привел к уменьшению воздействия на пульпу на 77% меньше, чем полное удаление кариеса, тогда как двухэтапный метод привел к уменьшению воздействия на 55%.

Хотя оставление пораженного или инфицированного дентина над основанием пульпы может быть полезным, для достижения оптимального сцепления и эффективного восстановительного уплотнения необходимо достичь твердого дентина и эмали. Прочность связи с пораженным дентином на 33% ниже, чем при соединении с твердым дентином, а связь с инфицированным дентином - на 78%. Связывание с инфицированным кариесом дентином неэффективно из-за его низкой когезионной прочности вследствие потери минералов и разрушения коллагена. Точно так же соединение с пораженным кариесом дентином уступает соединению с твердым дентином из-за отложения минеральных веществ в его дентинных канальцах, которые вызывают изменение рисунка травления и снижение проникновения смолы. Следовательно, периферическая область препарата должна состоять исключительно из твердого дентина. Рекомендуется ширина от 1 до 2 мм. твердого дентина.

* * *

Если воздействие на пульпу произошло из-за ятрогенного повреждения или травмы, можно выполнить прямое покрытие пульпы с помощью прокладки из гидроксида или силиката кальция. Имеются некоторые данные, свидетельствующие о том, что вкладыши из силиката кальция, такие как минеральный триоксидный агрегат, работают лучше, чем вкладыши из гидроксида кальция. Как отмечалось ранее, поражения кариесом, приближающиеся к пульпе, не должны подвергаться воздействию, чтобы предотвратить бактериальное загрязнение пульпы. Когда кариозный дентин остается возле пульпы, в некоторых клинических руководствах рекомендуется размещать вкладыш, используя технику непрямого покрытия пульпы, в то время как другие рекомендуют прямое применение реставрации с адгезивной связью. Если вкладыш наносят на гидроксид кальция или силикат кальция, его цель состоит в том, чтобы стимулировать высвобождение факторов роста и, следовательно, образование репаративного дентина для защиты пульпы от тепловых, электрических или химических раздражителей.

* * *

В заключение можно сказать, что использование минимально инвазивного подхода в лечении глубокого кариеса поможет избежать осложнений с поражением пульпы.